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醫藥疾病 --漫談脊柱側彎
脊柱側彎,這是個相當古老的疾病,早在西元前希伯克拉底就描述了本病。在中古時代,側彎被視為是神的逞罰,也因此有相當長久的時間,脊椎畸型的人都被投以奇異的眼光,而躲入或被打入社會的黑暗角落。直至近代以前,治療的方法以支架等保守治療為主,到二十世紀初才逐漸有了各種融合術的方法,但效果仍然欠佳。融合術再加上術後的全身石膏,常常失敗而行成偽關節,成功率大約只有三成。

直到最近的二、三十年,手術的治療才有顯著的進步,這都是隨著對人體生物力學的瞭解,各種脊椎內固定器的發展,麻醉技術與手術技巧的進步才得到的。一九六六年在美國明尼蘇達州成立的脊柱側彎研究學會,可視為極註冊彎由保守治療改為以手術治療為主的里程碑。

脊柱側彎不是單一種疾病,而是許多疾病的組合,各種已固定結構的側彎,可分類為:(一)特發型-卽原因不明者(二)神經肌肉麻痺型-卽身經肌肉損傷者,如:小兒麻痺後遺症、腦性麻痺等(三)先天型-有脊椎行成不全及分節不全(四)其他-如:神經纖維瘤、外傷、骨軟骨營養不良、各種代謝性疾病、腫瘤等。

大致說來,前三種較多。特發性者多存在於外觀正常的女性,而神經肌肉性與先天性的病人,常因合併各種神經的損傷所造成的癱瘓,多已為殘障。在以往未有全民保險的時代,由於手術費的昂貴,再加上大眾對於「殘障」的觀念,總覺得已是殘廢或是智障,何必多此一舉去開刀。再加上對脊椎手術的害怕,使的相當多的殘障人士,不能坐的正、坐的久,甚至無法躺在床上睡覺。
不能否認的是:每一種手術都有危險,何況脊椎中間包著脊髓,在脊椎股逐漸被拉正的時候,脊髓神經能否承受拉力,成了一項最重要的限制因子,也因此手術中的脊髓神經功能偵測是手術中重要的一環。

特發性的側彎,原因不明,約佔所有側彎的百分之八十,可分為(一)嬰幼兒型:在三歲前發病(二)兒童型:在三至十歲間發病(三)青少年型:十歲至青春期結束。

一般最常為病人關心的問題多是:對身體有沒有影響?是否會繼續惡化?以及是否需要手術等。對一個病人而言,知道自己有側彎時,首先必須問的是:角度有多少以及主要波及的脊椎是胸椎,胸腰椎交替處或在腰椎部位,以及側面的X光有否過度駝背(指胸椎後凸過多)或是胸椎過度垂直的情形(指胸椎後凸不足),同時也應告知醫師自己的身高發育情形與月經開始與否?因為所有治療的目標大都以此為標準。
年紀本身不是最重要的決定因子,而是骨發育的程度。目前可以這樣說:四十度以上多半需要手術治療,因為若未予治療,胸椎側彎的病人將來會增加約三十度,胸腰椎的側彎增加約二十二度,而腰椎增加的最多。而腰椎的側彎又常會引起下背痛,早期誘發退化而引起骨刺與脊椎管狹窄的症狀。而二十度以下的病人,若已有月經,多半不會惡化,二十度至四十度的病人,則須追蹤。

一般來說,未有月經前,惡化機率約百分之八十,而有月經以後,亦卽過了快速生長期以後,惡化的比例則只有百分之二十。開刀的時機多是儘量等到病人已過了快速生長期,以免因為手術的融合術使骨骼不在發育。但必須注意的是所謂的「儘量」指以各種保守方法,阻止惡化;若惡化太快,縱然在快速生長之前,也只好放棄身高,實施手術。因為若角度太大,超過六十度時,尤其若合併有胸椎後凸不足(胸椎正常後凸約十五至五十度)多會引起肺功能不全。
幸運的是,大都數特發型的側彎,角度不會太大。常會引起大於六十度的側彎,又誘發心肺功能不全的,多半為先天型或神經肌肉麻痺型,這些才是手術技巧的重大考驗。

隨著台灣的經濟發展,側彎對外觀的影響才逐漸受到重視,也因此常有病人問:似乎側彎是一個很熱門的病,其實側彎原本就以一定比例存在人口當中;二十%的人為五至十度,一.六%的人為十一至二十度,亦即約有百分之三至四的人是不必擔心他們的側彎,真正須注意的是大於二十度的人,約佔全人口的千分之三。
但必須注意的是有一些成人原本沒有側彎,後來退化後才產生,去被接骨師摸到後,被「側彎」這兩個字差點嚇死。這種病人的角度通常不大,治療的原則與其他的腰椎退化關節炎相同,不必為了側彎擔心。另外一個常被問到的問題是:側彎的手術有沒有癱瘓的危險?對屬大多數的特發型側彎而言,一般角度不大,二則只要在脊柱尚屬柔軟時開刀,危險性很小,話說回來天下還沒有一種手術是沒有危險的。

真正必須提醒國人的是:一個所謂的已開發國家,絕對不是只有國民平均收入上升到一定數字,而是一種對沒一個人的尊重。臺灣人民對其他人的不尊重從刑人必須走在馬路上與車爭道;從多少畸形殘障的新生兒被送往外國,可以看的出來。讀者若不相信,可以找一個人坐在輪椅上,您推著她獲他道路上去找伊家百貨公司買東西就可以感受出來。我們的社會指一昧強調要「贏」;要贏在起跑點上,也因此生下來的先天脊髓膨出而有下半身癱瘓的小孩,送給外國人撫養。
更因為我們習慣的藐視殘障者;我們將無法產生如英國劍橋大學的盧卡遜數學教授史蒂芬、霍金,這樣一個全身攤在電動輪椅上的宇宙論天才。全民健保目前終於跨出了第一步,但對殘障者的尊重,不是只有急性醫療上治療,更必須包含著慢性的照護復徤,使之投入社會。

神經肌肉麻痺型與先天型的脊柱側彎,常會有相當大的角度,而影起各種後續問題,比如無法坐在椅上,這將使原本可自我照顧的病人變成必須倚賴他人;或只能坐於一半臀部上,而導致慢性褥瘡,甚至有骨髓炎的發生;或不能平躺於床上;也有的病人造成心肺功能不全的情形。對這樣的病人,早期手術,在側彎角度還不大時,能可達到相當滿意的矯正角度,阻止各種合併正的發生。

脊椎的手術使用內固定器,哈靈頓桿的使用,開啟了生物力學的先河。後由魯奇桿提出多節固定的理論,終至法國的CD桿,美國的TSRH桿與瑞士AC集團的USS系統;多節固定脊椎,並校正側彎時所發生的脊椎旋轉現象,已是治療的基本原則。而如雨後春筍般出現的各種脊椎內固定物,目的都在尋求更好的校正角度,更簡易的方法來達到不需全身石膏輔助下,最高的融合成功比率。

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